Sol atriyal apendiks (LAA) kapatılması, kalbin sol kulakçığında bulunan küçük bir kese şeklindeki yapı olan LAA’ya açılan açıklığı kapatan bir işlemdir. Bu prosedür, genellikle atriyal fibrilasyonu (AF) olan ve kan sulandırıcı kullanamayan hastalarda, LAA’da oluşan kan pıhtılarının vücuda yayılarak inmeye (felç) neden olmasını önlemek için uygulanır.
LAA kapatma işlemi %95 üzerinde başarı oranına sahiptir ve inme riskini %80 oranında azaltır.
LAA Kapatma Nedir?
LAA kapatma, kalbin sol kulakçığındaki küçük çıkıntı şeklindeki yapı olan sol atriyal apendiksin (LAA) özel bir cihazla kapatılması işlemidir. Bu yapı embriyonik gelişim döneminden kalma ve normal kalp fonksiyonu için gerekli olmayan bir bölümdür.
Atrial fibrilasyonda kalp düzensiz atarken bu küçük cep içinde kan durgunluğu oluşur. Durgun kan pıhtılaşarak trombüs adı verilen kan pıhtıları oluşturur. Bu pıhtılar koparak beyin damarlarına gidebilir ve inmeye neden olabilir.
LAA kapatma işleminde özel tasarlanmış cihazlar kullanılır. En yaygın kullanılan cihazlar Watchman ve Amulet’tir. Bu cihazlar çelik kafes üzerine gerilen özel kumaştan yapılmıştır. Zamanla vücudunuzun dokuları cihazın üzerini kaplayarak kalıcı kapanma sağlar.
LAA Kapatma Neden Yapılır?
LAA kapatma işlemi atriyal fibrilasyonunuz varsa ve kan sulandırıcı ilaç kullanamıyorsanız inme korunması için yapılır. Atrial fibrilasyon adı verilen kalp ritim bozukluğu inme riskini 5 kat artırır ve yaşam boyu antikoagülan tedavi gerektirir.
- Kanama riski yüksek hastalar bu işlemden en çok yarar görür. Mide kanaması, beyin kanaması, ciddi düşme riski olan hastalarda antikoagülan kullanımı tehlikeli olabilir. Bu durumda LAA kapatma güvenli bir alternatif sunar.
- Böbrek yetmezliği olan hastalarda bazı kan sulandırıcılar kullanılamaz veya doz ayarlaması zordur. LAA kapatma bu hastalarda pratik çözüm sağlar. Dializ hastaları için özellikle faydalıdır çünkü dializ sırasında kanama riski yüksektir.
- İlaç etkileşimi sorunu yaşayan hastalar için LAA kapatma değerli seçenektir. Çoklu ilaç kullanımı gereken hastalarda antikoagülan etkileşimleri sorun oluşturabilir. Bu işlemle ilaç yükü azalır.
- Yaşam tarzı kısıtlamaları nedeniyle antikoagülan kullanmak istemeyen aktif hastalar LAA kapatma tercih edebilir. Spor yapan, seyahat eden, düzenli INR kontrolü yaptıramayan kişiler için uygun seçenektir.
- Geçirilmiş kanama öyküsü olan hastalarda tekrar kanama riski yüksektir. Major kanama geçiren hastalarda LAA kapatma yaşam kurtarıcı olabilir. Özellikle intrakraniyal kanama öyküsü varsa antikoagülan kullanımı çok risklidir.
- CHA2DS2-VASc skoru inme risk hesaplamasında kullanılan puanlama sistemidir. 2 puan ve üzeri olan hastalarda LAA kapatma değerlendirilebilir. HAS-BLED skoru kanama riskini hesaplar ve 3 puan üzeri yüksek kanama riski anlamına gelir.
LAA Kapatma Nasıl Yapılır?
LAA kapatma işlemi kardiyoloji anjiyo laboratuvarında yapılır ve genel anestezi gerektirir. İşlem öncesi transözofagiyal ekokardiyografi (TEE) yapılarak sol atriyal apendiksinizin boyutları ölçülür ve cihaz boyutu belirlenir.
İşlem sırasında bacağınızdan damar yoluyla kalbe ulaşılır. Önce sağ atriyuma kadar ilerleyen kateter yerleştirilir. Ardından intratrial septum kalbinizdeki sağ ve sol atriyumları ayıran perdedir üzerinde kontrollü delik açılır. Bu işlem transseptal ponksiyon olarak adlandırılır.
Sol atriyuma geçildikten sonra özel kılavuz teller ve kateterler yardımıyla sol atriyal apendikse ulaşılır. Cihazın boyutu TEE rehberliğinde son kez kontrol edilir. Uygun boyuttaki LAA kapatıcı cihaz apendiks ağzına yerleştirilir.
Cihazın yerleşimi TEE ve floroskopi ile kontrol edilir. Cihazın tam olarak oturduğu, kaçak olmadığı ve komşu yapılara baskı yapmadığı doğrulandıktan sonra cihaz serbest bırakılır. Yerleştirme sonrası kontrol görüntüleri alınır.
İşlem sırasında heparinle antikoagülasyon sağlanır. Kanama kontrolü yapıldıktan sonra kasıktan girilen yol basınç ile kapatılır. Bazı merkezlerde kapatıcı cihaz kullanılabilir.
İşlem genellikle 1-2 saat sürer ve komplikasyon gelişmezse aynı gün taburcu olabilirsiniz. İlk 24 saat yatak istirahati önerilir ve bacağınızı çok hareket ettirmemeniz gerekir.
LAA Kapatma İşleminin Riskleri Nelerdir?
LAA kapatma güvenli bir işlem olmakla birlikte her tıbbi müdahalede olduğu gibi bazı riskler taşır. Major komplikasyonlar %2-5 oranında görülür ve deneyimli merkezlerde daha da düşüktür.
- Perikardiyal efüzyon kalp zarında sıvı birikimi anlamına gelir ve en sık görülen komplikasyondur. İşlem sırasında kalp duvarında küçük hasar oluşabilir ve kalp zarında kan birikebilir. Çoğunlukla hafiftir ve kendiliğinden geçer ancak bazen drenaj gerekebilir.
- Cihaz embolizasyonu çok nadir görülen ancak ciddi komplikasyondur. Yerleştirilen cihaz yerinden çıkarak kalp içinde başka yere gidebilir. Bu durumda cihazın cerrahi olarak çıkarılması gerekebilir. %1’den az görülür.
- İnme riski işlem sırasında %1-2 oranında görülebilir. Kateter manipülasyonu sırasında hava embolisi veya kan pıhtısı oluşabilir. İşlem sırasında antikoagülasyon ile bu risk minimize edilir.
- Vasküler komplikasyonlar kasık bölgesinde kanama, hematom veya psödoanevrizma gelişebilir. Büyük kateteri takiben %2-3 oranında görülür. Çoğunlukla konservatif tedavi ile düzelir.
- Cihaz trombüsü yerleştirilen cihaz üzerinde kan pıhtısı oluşabilir. %1-2 oranında görülür ve antikoagülan tedavi gerektirir. Düzenli takip ile erken saptanır.
- Periprostetik kaçak cihaz etrafından kan kaçışı anlamına gelir. Küçük kaçaklar (%5 mm) önemsizdir. Büyük kaçaklar nadiren ek müdahale gerektirebilir.
Bu komplikasyonlar nadir görülür. Risk faktörlerinize göre komplikasyon olasılığınız değişebilir. Yaş, böbrek fonksiyonları, geçirilmiş işlemler riskinizi etkiler. Doktorunuz sizin özel durumunuza göre risk-fayda analizini yapacaktır.
LAA Kapatma Ne Kadar Sürer?
LAA kapatma işlemi genellikle 60-90 dakika sürer ancak bu süre hastanın anatomisine ve işlem zorluğuna göre değişebilir.
- İşlem öncesi hazırlık süreci 30-45 dakika alır. Bu sürede anestezi hazırlığı, steril saha hazırlığı ve monitörizasyon yapılır. TEE probunun yerleştirilmesi ve ilk değerlendirme bu aşamaya dahildir.
- Transseptal ponksiyon işleminin en kritik kısmıdır ve 10-15 dakika sürebilir. Sol atriyuma güvenli geçiş için anatomik yapılar dikkatli değerlendirilir. Floroskopi ve TEE rehberliği kullanılır.
- Cihaz yerleştirme aşaması 20-30 dakika sürer. Doğru pozisyonlama kritik önemdedir ve acele edilmez. Cihazın tam oturması ve kaçak kontrolü yapılır.
- İşlem sonrası kontroller 10-15 dakika alır. Son TEE kontrolü, kanama değerlendirmesi ve monitörizasyon bu aşamada yapılır.
- Karmaşık anatomi durumlarında işlem 2-3 saate uzayabilir. Çoklu apendiks, geniş ağız, önceki işlem öyküsü süreyi uzatan faktörlerdir.
- İşlem sonrası gözlem süresi 4-6 saattir. Daha sonra aynı gün taburcu olabilirsiniz. Bazı hastalarda gece gözlem tercih edilebilir.
LAA Kapatıldıktan Sonra Nelere Dikkat Etmek Gerekir?
İşlem sonrası bakım ve takip başarı için kritik önemdedir. İlk 24 saat yatak istirahati gerekir ve kasık bölgesini fazla hareket ettirmemeniz önerilir.
- İlaç tedavisi işlem sonrası geçici olarak devam eder. İlk 45 gün aspirin ve klopidogrel birlikte kullanılır. Bu süre cihazın tam entegrasyonu için gereklidir.
- Kontrol ekokardiyografisi 45 gün sonra yapılır. Bu kontrolde cihazın yerinde olduğu, kaçak olmadığı ve endotelizasyon tamamlandığı değerlendirilir. TEE ile detaylı değerlendirme yapılır.
- Fiziksel aktivite kademeli olarak artırılır. İlk hafta hafif yürüyüş, ikinci hafta normal günlük aktiviteler, üçüncü haftadan sonra tüm aktiviteler serbesttir. Ağır kaldırma 1 hafta yasaktır.
- Kasık bakımı önemlidir. İlk 48 saat banyo yapmayın, duş alabilirsiniz. Kasık bölgesini kuru tutun ve sıkı kıyafet giymekten kaçının. Kanama veya şişlik varsa hemen başvurun.
- Ateş takibi yapın. 38°C üzeri ateş enfeksiyon işareti olabilir. Üşüme, titreme, halsizlik varsa doktorunuza başvurun.
- Endokardit profilaksisi diş tedavisi öncesi antibiyotik gerekir. İlk 6 ay bu kuralı uygulamanız önerilir. Diş hekiminizi durumunuzdan haberdar edin.
- Kontrol randevuları aksatmayın. 1 ay, 3 ay, 6 ay ve sonrasında yıllık kontroller gerekir. Bu kontrolerde cihaz durumu ve genel kalp sağlığınız değerlendirilir.
İşlem Sonrası Yaşam Kalitesi ve Beklentiler
LAA kapatma işlemi yaşam kalitenizi önemli ölçüde iyileştirebilir. Kan sulandırıcı ilaçların getirdiği kısıtlamalardan kurtularak daha özgür bir yaşam sürdürebilirsiniz.
Beslenme özgürlüğü önemli avantajlardandır. Warfarin kullanırken yasak olan yeşil yapraklı sebzeleri, K vitamini açısından zengin gıdaları serbestçe tüketebilirsiniz. İlaç-gıda etkileşimi endişesi yaşamazsınız.
Sporsal aktiviteler daha güvenle yapılabilir. Temas sporları, bisiklet, yürüyüş gibi aktivitelerde kanama korkusu yaşamazsınız. Düzenli egzersiz programınızı sürdürebilirsiniz.
Seyahat kolaylığı sağlar. INR kontrolü için hastaneye bağımlılık sona erer. Yurt dışı seyahatlerinde ilaç temini endişesi yaşamazsınız. Zaman dilimi değişiklikleri ilaç alma saatinizi etkilemez.
Sosyal yaşam iyileşir. Kanama riski endişesi olmadan sosyal aktivitelere katılabilirsiniz. Alkol tüketimi konusunda daha esnek olabilirsiniz.
Ekonomik fayda uzun vadede sağlar. Sürekli ilaç maliyeti, INR kontrol masrafları, kanama komplikasyonları tedavi masrafları azalır.
Psikolojik rahatlık önemli kazançtır. Sürekli kanama endişesi yaşamaktan kurtulursunuz. Yaşam kaliteniz ve özgüveniniz artar.
Yaşam süresi üzerinde olumlu etki olabilir. İnme riskinin azalması ve kanama komplikasyonlarının önlenmesi yaşam süresini uzatabilir.
İşlem sonrası 3 ay içinde günlük yaşamınıza tam olarak dönebilirsiniz. Cihaz endotelizasyonu tamamlandıktan sonra LAA’nız kalıcı olarak kapatılmış olur. Yıllık kontroller ile cihaz durumu takip edilir ancak günlük yaşamınızda herhangi bir kısıtlama kalmaz.
Sonuç
LAA kapatma atrial fibrilasyonu olan ve antikoagülan kullanamayan hastalar için güvenli ve etkili bir tedavi seçeneğidir. İşlem inme riskini %80 oranında azaltırken kan sulandırıcı ilaç kullanım zorunluluğunu ortadan kaldırır.
Modern teknoloji ve deneyimli eller ile yapıldığında %95 üzerinde başarı oranına sahiptir. Komplikasyon riski düşüktür ve çoğu hasta aynı gün taburcu olabilir. İyileşme süreci hızlıdır ve yaşam kalitesinde belirgin iyileşme sağlar.
Her hasta için uygun olmamakla birlikte doğru seçilen hastalarda mükemmel sonuçlar alınır. Risk-fayda analizi yapılarak karar verilmelidir. Deneyimli kardiyoloji merkezlerinde yapılması başarı şansını artırır.
İşlem sonrası düzenli takip gerekir ancak yaşam kalitenizde önemli iyileşme bekleyebilirsiniz. Kan sulandırıcı kısıtlamalarından kurtularak daha aktif ve özgür bir yaşam sürdürebilirsiniz.
