Kardiyak resenkronizasyon tedavisi, kalbin sol ve sağ alt odacıklarının uyumsuz çalıştığı ileri kalp yetersizliği hastalarında bu uyumu yeniden sağlamak için kullanılan özel bir cihaz tedavisidir. Tıbbi kısaltması CRT’dir; bu kelime İngilizce “Cardiac Resynchronization Therapy” karşılığıdır. Kelimenin Türkçe karşılığında “yeniden eşzamanlama” anlamı vardır; cihazın görevi de tam olarak budur: kalbin uyumunu geri kazandırmak.
Sağlıklı bir kalpte sağ ve sol alt odacıklar aynı anda kasılır. Bu eşzamanlı kasılma, kalbin verimli çalışmasını sağlar. Bazı kalp yetersizliği hastalarında bu eşzamanlılık bozulur; sağ odacık kasılırken sol odacık bir süre gecikir. Sonuç olarak kalp her atışta kanı tam olarak pompalayamaz; pompalama gücü düşer. Hasta nefes darlığı, halsizlik, ayaklarda şişme ve egzersiz yapamama gibi belirtilerle karşılaşır.
CRT cihazı, kalbin alt odacıklarına aynı anda elektrik uyarısı göndererek bu eşzamanlılığı yeniden kurar. Böylece kalp daha verimli çalışmaya başlar. Pompalama gücü zamanla artar, hastanın belirtileri azalır ve yaşam kalitesi belirgin biçimde yükselir.
CRT kalp pilinden farklı mı?
Bu soru çok önemlidir; çünkü CRT cihazı dışarıdan bir kalp pili gibi görünür. Ancak işleyişleri farklıdır.
Sıradan bir kalp pilinde genellikle bir ya da iki tel bulunur. Bu teller sağ üst odacığa ve sağ alt odacığa yerleştirilir. Kalp yavaş attığında cihaz bu noktalardan uyarı göndererek kalbi yeterli hızda tutar. Yani sıradan kalp pili “yavaşlık sorunu” için bir çözümdür.
CRT cihazında ise üç tel kullanılır. İki tel sıradan kalp pilindeki gibi sağ tarafa yerleştirilir; üçüncü ek tel ise sol alt odacığı kasılma için uyaracak şekilde yerleştirilir. Bu ek telin yerleştirilmesi CRT’nin asıl farkıdır. Bu üçüncü tel sayesinde sağ ve sol odacıklara aynı anda uyarı gönderilebilir ve kasılma eşzamanlı hale getirilir.
Yani sıradan kalp pili bir hız düzenleyicidir; CRT ise bir uyum düzenleyicidir. İkisinin de görevi farklıdır ve farklı hastalara takılır.
CRT kimlere takılır?
CRT her kalp yetersizliği hastasına takılmaz. Cihazın yararlı olabilmesi için belirli koşulların bir arada bulunması gerekir.
Birincisi kalp yetersizliği belirtileridir. Hasta ilaç tedavisine rağmen nefes darlığı, halsizlik ve egzersiz yapamama gibi yakınmalarını sürdürüyor olmalıdır. İkincisi pompalama gücünün belirgin biçimde azalmış olmasıdır. Bu, ekokardiyografi ile değerlendirilir. Ekokardiyografi, ses dalgalarıyla kalbin yapısını ve pompalama gücünü gösteren ağrısız bir görüntüleme yöntemidir. Pompalama gücü genellikle yüzde otuz beşin altında olan hastalar değerlendirmeye alınır.
Üçüncüsü ve en kritik koşul, EKG’de görülen belirli bir bulgudur. EKG, kalbin elektriksel etkinliğini bir kayda dönüştüren basit ve ağrısız bir testtir. CRT için uygun hastalarda EKG’de “geniş QRS” denilen bir bulgu vardır. Bu bulgu, kalbin alt odacıklarının uyumsuz kasıldığını gösterir. Özellikle sol dal bloğu denilen tabloda CRT belirgin yarar sağlar.
Sıradan ilaç tedavisine en az üç ile altı ay devam etmek gerekir. Bu süre içinde ilaçlar uygun dozlara çıkarılır. Bu sürenin sonunda hâlâ belirtiler sürüyorsa ve diğer koşullar uygunsa CRT gündeme gelir.
Ayrıca atriyal fibrilasyon gibi bazı ek durumlarda farklı yaklaşımlar olabilir. Karar her zaman kişiye özel verilir; aynı pompalama gücüne sahip iki hastadan biri CRT adayıyken diğeri olmayabilir.
Cihaz nasıl çalışır?
CRT cihazı vücuda yerleştirildikten sonra alt odacıklara sürekli olarak eşzamanlı uyarı gönderir. Bu süreç hasta tarafından hissedilmez. Cihaz arka planda sessizce çalışır, ancak kalbin verimliliği belirgin biçimde değişir.
Cihaz kalbin kendi atışlarını da izler. Hasta yürürken, dinlenirken, uyurken kalp farklı hızlarda atar; cihaz bu değişiklikleri takip ederek uyum sağlar. Yani CRT, sabit bir uyarı veren değil, sürekli kalbi değerlendirip ona göre çalışan akıllı bir cihazdır.
Cihazın programlaması kişiye özeldir. Takıldıktan sonra ilk haftalar içinde ayarlamalar yapılır. Bu ayarlar kalbin en verimli çalışacağı ayarlardır ve kontrollerde gerektiğinde yeniden gözden geçirilir.
CRT-P ve CRT-D farkı
CRT cihazı iki farklı tipte üretilir. Bu farkın anlaşılması, hastanın kendi cihazını tanıması açısından önemlidir.
CRT-P, sadece resenkronizasyon işlevi görür. “P” harfi pacemaker (kalp pili) anlamına gelir. Bu cihaz alt odacıkları eşzamanlı kasılmaya yönlendirir ve gerektiğinde sıradan kalp pili gibi kalbi yeterli hızda tutar. Ancak bu cihaz tehlikeli ritim bozukluklarına şok verme özelliğine sahip değildir.
CRT-D, resenkronizasyon işlevine ek olarak defibrilatör işlevini de barındırır. “D” harfi defibrillator anlamına gelir. Bu cihaz hem kalbin uyumunu sağlar hem de tehlikeli bir ritim bozukluğu geliştiğinde şok vererek müdahale eder. Yani CRT-D bir bakıma CRT ile ICD’nin birleşmiş halidir.
Hangi cihazın takılacağı, hastanın ek risk durumuna göre belirlenir. Tehlikeli ritim bozukluğu öyküsü olan ya da yüksek risk taşıyan hastalarda CRT-D tercih edilir. Bu risk düşükse CRT-P yeterli olabilir. Karar hastanın yaşı, eşlik eden hastalıkları ve yaşam beklentisi de göz önünde bulundurularak verilir.
Cihaz nasıl takılır?
İşlem ameliyathane ya da elektrofizyoloji laboratuvarında yapılır. Bu laboratuvar, kalbin elektrik sistemine yönelik işlemler için özel olarak donatılmış bir alandır. Hasta tamamen uyutulmaz; köprücük kemiğinin altındaki bölge uyuşturulur. Hafif bir sakinleştirici de verilebilir.
Cilde küçük bir kesi yapılır ve cihazın yerleştirileceği bir cep oluşturulur. Cihazın iki teli sıradan kalp pilindeki gibi köprücük kemiği yakınındaki damardan geçirilerek kalbin sağ tarafına ulaştırılır. Üçüncü tel ise CRT’nin asıl ayırt edici özelliğidir. Bu tel, kalbin arkasında dolaşan bir damar (koroner sinüs) yoluyla sol alt odacığın yüzeyine yerleştirilir. Bu damarın anatomisi her hastada farklıdır; bu yüzden üçüncü telin yerleştirilmesi işlemin en zorlu kısmıdır.
Tellerin yerleştirilmesi için görüntüleme cihazı kullanılır. Tüm teller doğru yerlere yerleştikten sonra cihaz cilt altına yerleştirilir ve kesi dikilir. İşlem genellikle iki ile dört saat sürer; sıradan kalp pilinden biraz daha uzundur.
Çoğu hasta bir gece hastanede kalır ve ertesi gün taburcu olur. İlk birkaç gün cihazın takıldığı taraftaki kolu omuz hizasının üzerine kaldırmamak önerilir. Bu, tellerin yerinden oynamaması içindir.
CRT ne kadar etkilidir?
Doğru hastaya takıldığında CRT’nin etkisi belirgindir. Hastaların büyük bölümünde nefes darlığı azalır, daha uzun yürüyebilir hale gelirler, merdiven çıkarken zorlanmazlar. Yorgunluk ve halsizlik şikayetleri geriler. Bazı hastalar kendilerini “yıllar öncesinin halime döndüm” diye tarif eder.
Cihazın yararı sadece belirtilerde değildir. Zaman içinde kalbin kendisi de iyileşir. Pompalama gücü artar; bazı hastalarda belirgin biçimde düzelir. Hastaneye yatışlar azalır ve yaşam beklentisi uzar.
Ancak her hastada aynı düzeyde yarar görülmez. Yaklaşık her on hastadan üçünde beklenen düzeyde yarar sağlanmaz. Bu hastalara “CRT yanıtsızı” denir. Bunun nedeni tellerin yerleşim yeri, hastalığın yapısı ya da kalp dokusundaki yara izi gibi faktörlerle ilgili olabilir. Yanıtsızlık durumlarında programlama yeniden gözden geçirilir, bazen tel pozisyonu değiştirilir.
İlk yararlar genellikle takıldıktan birkaç hafta sonra fark edilmeye başlar. Pompalama gücündeki artış ise üç ile altı ayda belirgin hale gelir. Bu yüzden ilk değerlendirme genellikle bu süreden sonra yapılır.
Pil ömrü ve kontroller
Cihazın içindeki batarya yıllarca dayanır. CRT cihazlarının batarya ömrü genellikle altı ile on yıl arasındadır. CRT-D cihazlarında batarya tüketimi biraz daha hızlıdır; çünkü hem resenkronizasyon hem defibrilatör işlevini yerine getirir. Şok vermek bataryadan ek enerji harcatır.
Batarya bittiğinde cihazın tamamı değil sadece pil kısmı yenilenir. Teller zaten yerindedir, sadece cep açılıp cihaz değiştirilir. Bu ikinci işlem ilk takılmadan daha kısa sürer.
Cihazın doğru çalıştığından emin olmak için belli aralıklarla kontrol gerekir. Kontroller genellikle üç ile altı ayda bir yapılır. Bu kontrollerde özel bir cihazla CRT’nin bataryası, telleri, kalbin atış kayıtları ve cihazın verdiği uyarılar incelenir. Programlamada gerekli ayarlamalar bu kontrollerde yapılır.
Birçok yeni cihazın uzaktan takip özelliği vardır. Hastaya bir alıcı verilir; bu alıcı yatak odasında tutulur ve cihazın bilgilerini düzenli olarak hekime iletir. Böylece kontroller arasında bir sorun çıkarsa hızla fark edilir.
Cihazla yaşam
CRT takıldıktan sonra çoğu hasta yaşam kalitesinde belirgin artış hisseder. İlk haftalarda yara yerinde hafif hassasiyet ve şişlik beklenen bir durumdur. Cilt iyileştikten sonra cihaz dışarıdan küçük bir çıkıntı olarak hissedilir.
Cep telefonu kullanmak güvenlidir; ancak telefonu cihazın olduğu taraftaki göğüs cebinde taşımamak önerilir. Konuşurken telefonu cihaza yakın değil karşı kulağa tutmak daha doğrudur.
Mikrodalga, televizyon, bilgisayar, saç kurutma makinesi gibi ev aletleri sorun çıkarmaz. Havaalanı güvenlik kapılarından geçilebilir, fakat görevliye cihaz olduğu söylenmeli ve elle yapılan kontrol tercih edilmelidir.
MR çekimi konusunda durum cihaza göre değişir. Yeni nesil CRT cihazlarının çoğu MR uyumludur. Çekim öncesi cihazın markası ve modeli paylaşılmalı, hem MR merkezi hem de kardiyoloji bilgilendirilmelidir. Eski cihazlarda durum farklıdır.
Güçlü manyetik alanlar yaratan endüstriyel ortamlar, elektrokoter (bazı ameliyatlarda kullanılan elektrikli kesme aleti), bazı fizik tedavi yöntemleri ve TENS adı verilen ağrı kesici cihazlar CRT ile uyumsuz olabilir. Yapılacak her tıbbi işlem öncesi cihazınız olduğunu mutlaka söyleyin.
CRT-D taşıyan hastaların bilmesi gereken ek bir konu vardır: cihaz tehlikeli bir ritim bozukluğu saptarsa şok verir. Bu durumda yapılması gerekenler ICD yazısında ayrıntılı anlatılmıştır.
Spor ve fiziksel aktivite
CRT takılan çoğu hasta hafif ve orta yoğunluklu egzersize başlayabilir. Yürüyüş, yüzme, bisiklet gibi aktiviteler güvenlidir ve genellikle önerilir; çünkü düzenli egzersiz kalp yetersizliği hastalarında pompalama gücünü destekler.
Cihazın takıldığı koldan ağırlık kaldıran ve göğüs bölgesini zorlayan sporlar (vücut geliştirme gibi) önerilmez; çünkü tellere zarar verebilir. Göğüs bölgesine doğrudan darbe alma ihtimali olan boks ve dövüş sporları da uygun değildir.
Ne tür ve hangi yoğunlukta egzersizin uygun olduğu hekim tarafından belirlenir. Birçok merkezde kalp yetersizliği rehabilitasyon programları vardır; bu programlar gözetim altında güvenli egzersize başlamayı sağlar.
İlaç tedavisi sürer mi?
Evet. CRT cihazı kalp yetersizliği ilaçlarının yerini tutmaz; bu ilaçlarla birlikte çalışır. Beta blokerler, anjiyotensin yolağına etki eden ilaçlar, mineralokortikoid reseptör baskılayıcıları, SGLT2 inhibitörleri gibi kalp yetersizliği tedavisinin temel ilaçları cihaz takıldıktan sonra da devam eder.
Hatta CRT’nin etkisiyle hastanın durumu düzeldikçe ilaçlar daha iyi tolere edilir hale gelir. Önceden alınamayan dozlara çıkılabilir. Bu da ek yarar sağlar.
İlaçların kendi başına değiştirilmesi ya da kesilmesi doğru değildir. Hekim kontrollerde değerlendirme yaparak gerektiğinde dozları ayarlar.
